MODULO RICHIESTA ISTITUZIONE SCOLASTICA Denominazione istituzione scolastica * Ordine di scuola infanziaprimariasecondaria I gradosecondaria II grado Recapito telefonico d'istituto * Plesso - Sede * Dirigente (nome e cognome) * RICHIEDENTE Docente (nome e cognome) * Docente curricularedi sostegnoreferente autismoaltro Recapito telefonico docente * Recapito mail docente * Iniziali e anno di nascita dello studente per il quale è richiesta la consulenza * Codice ICD 10 * Oggetto richiesta Tipo di consulenza richiesta* onlinepresso lo sportelloscuolaaltro Descrizione e motivazione della richiesta Autorizzo il CTS (Sportello Autismo) al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003
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